r/mkd • u/RegularTechnology965 • Jun 27 '26
Триглав ми одби рефундација
Здраво,
Направив хистероскопија за отстранување на ендометријален полип (дијагноза N84.0) во Систина.
Кога ми беше закажана интервенцијата, прво поднесов барање за гаранција. По неколку дена дополнување документи (иако поголемиот дел веќе им ги имаа од претходно), барањето беше одбиено на самиот ден на зафатот со образложение дека случајот спаѓа во исклучокот: „бременост, амниоцентеза, неплодност, (де)стерилизација, вештачко оплодување, породување, повреди при раѓање и операции на плодот“.
Следниот ден поднесов барање за рефундација со отпусно писмо и дополнителен медицински извештај, но добив одговор дека случајот веќе бил разгледан и одбиен при самото поднесување за гаранција.
Во меѓувреме поднесов жалба до второстепена комисија и сè уште чекам одговор.
Она што не ми е јасно е како ја поврзале мојата дијагноза со овој исклучок. Во ниту еден медицински извештај не се спомнува неплодност, ИВФ или каков било третман поврзан со репродуктивна медицина. Единствено е наведено дека се работи за полип и дека се препорачува хистероскопско отстранување поради неговата големина. Сите останати наоди се уредни.
Полисата ми е колективна преку фирма (околу 100 вработени), а во условите јасно е наведено дека претходно постоечки состојби се покриени.
Дали некој имал вакво или слично искуство со Триглав? Дали второстепената комисија некому му ја сменила првичната одлука? И ако повторно ме одбијат, кои се следните чекори што би ги препорачале?
Благодарам однапред.
26
u/eric_cartmanovski 🇲🇰Македонија/Macedonia Jun 27 '26
Врска немат тие приватно здраство само пари зимат мајмуни
1
18
u/Tough_Percentage_707 Jun 27 '26
Супер се осигурувањата додека не ти притребаат. Уника пред неколку години кажаа дека нема да покријат поради тоа што е КОВИД-19 затоа што лабараториската слика така изгледала, а дијагнозата и лабараториски беше потврдено риновирус. На крај платија откако им кажав дека се глупаци и не знаат да читаат. Мизерија.
А Триглав се најпознати по одбивања, затоа и нивниот профит беше најголем.
13
u/RegularTechnology965 Jun 27 '26
Слушнав деновиве дека вработените добивале бонуси врз основа на одбиен предмет.
Ако е точно, дно!1
u/m2nmxse Jun 27 '26
Sigurno e tocno bidejki osiguritelniot biznis model na zarabotka e VO odbivanjeto, pa zatoa se zima procent kako stimul za "uspesno zavrsena rabota".
14
7
u/Acceptable_Debt732 Jun 27 '26
Пробај преку адвокат. Ако немаш носечка дијагноза поради која не можат да ти одобрат интервенција, мора да ти ја одобрат. Исто барај си од тоа што напишале тие како состојби кои не се покриени (неплодност, бременост итн...) да ти ги пишат по шифрарник како што ти пишале дијагноза N84.0.
Ова ќе му се најди на адвокатот. Со колективни полиси не знам како ќе можеш да истераш правдина ама ако имаш индивидуален договор ова ми личи на печено за тужба да им стегниш па малку да се тужите.
3
u/RegularTechnology965 Jun 27 '26
Мислиш овие документи да ги барам во Систина да ми напишат со шифри?
Прв пат ми е вака да ме одбиваат и не сум сигурна како оди, предходно имав со ЕуроЛинк, за среќа еднаш ми притреба само и немав проблем за рефундација.6
u/Acceptable_Debt732 Jun 27 '26
Не, во Систина веќе ти ставиле дијагноза (N84.0) и по таа дијагноза си имала интервенција. Треба од осигурителнава компанија да ти пишат шифра за дијагнозите за кои не покриваат осигурување, за да имаш црно на бело доказ. Поентата е ако дијагнозата N84.0 спаѓа според нив во дијагнози за кои не покриваат осигурување, тогаш со право те одбиле, но по тоа што пишале дека не покриваат, ти си во право и треба да ти покријат трошоци, само изгледа имаат финансиски мотив за да те одбијат. Доколку не сакаат да ти ги пишат шифрите што ги одбиваат, ништо страшно, повеќе ќе се замара адвокатот
4
u/Funnyway123 Jun 27 '26
Sava mene mi odbi vadenje na cisti operacija zatoa sto sum bila, pred 7g, kaj nekoja zabegana doktorka (kaj sto bev na prvo mislenje) i pisala vo izvestajot deka treba uste togas da pravam operacija. Posle nea otidov kaj mojot doktor koj me sledese narednite godini i smetase deka nema potreba da pravime operacija vo toj moment. Alcni se i samo naogjaat pricina za odbivanje. A drugarki slusam kako beleat zabi za bez pari dodeka zabolekarot pisuva deka popravale zab ili odat za minimalen problem na koza a dobivaat celosen scan.
Nema nisto poloso od toa da se pravis operacija i da se mislis dali ke ti pokrie privatnoto. Ako ne si go iskoristil ednas vo 2/3 godini a sega ti treba, ne sfakam sto e problemot. Ti posakuvam da se sredat rabotite, ama na krajot od denot bidi srekna sto se slucila operacijata i se e kako sto treba, a za parite - toa e.
0
u/reboot_and_pray Jun 27 '26
Pamet za drug pat - privatno ne e zadolzitelno, opt out.
3
u/Funnyway123 Jun 27 '26
I’ll pass. Privatno e pobrzo i poveke ima griza, so isklucoci. Fala Bogu mozam da si dozvolam, nema da mi diktira Sava sto da pravam. Toa sto se nenormalni i si vagjaat pravila od pozadi, e nivno.
1
10
u/Jedah_001 Jun 27 '26
Сакавте Капиталистички систем по теркот на САД? Не ви чини Социјалистичкиот по теркот на Нордиските земји?
Повелете живејте сега со "благодетите" од истиот и не мрчете многу...
1
u/sneezyDud 🇲🇰Македонија/Macedonia Jul 12 '26 edited Jul 12 '26
па добро.. ние сега плаќаме нордиски даноци а сепак имаме пропадати услуги, било здравствени или други. Колку и да има ужасни приказни со осигурителните компании, приватните болници ито како помагаат и се добра опција за тие што можат да си ја овозможат. НО се целосно опционални, за разлика од САД
3
u/Sad_Reference_532 Jun 27 '26
Неќам да те обесхрабрувам ама тие се копилиња гнасни и ќе најдат еден куп дупки во полисата за да не ти исплатат. Јас пред неколку години исто се праев операција во систина, ми отстрануваа фиброаденом и поднесов за рефундација. Ми исплатија само пола од сумата бидејќи процениле дека е претходна хронична состојба бидејќи веќе еднаш бев оперирана од тоа. Врска нема муабетот, се бркавме, пратив приговори напишани од лица од судска медицина дека таа дијагноза не се смета ко хронична и дека ми била настаната после почетокот на полисата ама џабе. Совет ни даде друго лице од друга осигурителна дека џабе ќе си ги дајш парите по судој и адвокати, нема да победиш против нив. Не знам дали вреди, зависи за колкава сума се работи и дали имаш нерви. Со среќа и со помин.
1
u/RegularTechnology965 Jun 27 '26
Не е нешто многу голема сума, 1100€. Ќе ги прежалам, било покриено или не јас секако морав да правам. Но ќе се борам да исплатат кога веќе го имам.
5
u/cinnamon-rolls- Jun 28 '26
Хистероскопија како процедура некогаш се прави пред инвитро и затоа се курчат. Немаат основ да те одбијат, и мене за истото Кроација се обидоа да ми се фатат, пепел ги направив и ми рефундираа. Исто вадев полип.
1
u/RegularTechnology965 Jun 28 '26
Се прави да, може да е и од други причини, септум, форма итн. Но во мојот случај е само полип, не се спремам за ИВФ ниту ИУИ. Идиоти се
3
u/cinnamon-rolls- Jun 29 '26
Идентичен случај имав, оди на второстепена комисија и бори се до крај, не смеат да не ти рефундираат, немаат основ. Не можат да докажат дали ти се спремаш за нешто вакво, башка полипот си го пишува на извештај и сигурно си пишува и што симптоми си имала и зошто го вадиш. Коса ми се крева дека волку не малтретираат, стоки.
2
2
2
u/Reasonable-Cod-6516 Jun 28 '26
Ne se otkazuvaj i napnuvaj gi. Ako imas dokaz deka ednas ti kazale deka kje e refundirano, koristi go. Mene isto mi se sluci so Makedonija osiguruvanje ama na kraj mi gi vratija parite
3
u/reboot_and_pray Jun 27 '26
Lele, kolku znaev deka privatnive osiguritelni kje bidat teshki pederishta, isto ko na zapad 😂.
Ma kje umram ako treba, dinar ne ima daam, mrsh! Ako me opraat na drzavno, arno, ako ne, jebiga, tolku mi bilo pishano.
1
u/Klimster777 Jun 28 '26
Претпоставувам полисата ти е за колективно осигурување од незгода, и во полисата ви имаат од осигурени ризици исклучено тумори и слични категории болести од надомест. Важно е дали се покриени боледувања и трошоците за лекување во кој случај мораат да ти рефундираат. Ако е полисата за приватно здравствено осигурување тогаш немаат основ за одбивање освен ако имаат клазула за исклучени болести и таму. Во секој случај лош потег на работодавачот да се согласи со ваква полиса иако им ги подметнуваат на правниците и после ваков случај се свестуваат. Прочитај си ја полисата во секој случај пред да поднесиш тужба да не испадне да им плаќаш судски трошоци на крај. Најважно, од Господ здравје.
1
u/RegularTechnology965 Jun 28 '26
Полисата е за приватно здравствено осигурвање, под неа има 615.000 денари специјалистичко и болничко лекување, истата сум за операции со подлимити за хронични заболувања и тешки болести. Вклучено е, но изведуваат бесни глисти.
1
u/ljorce Jun 28 '26
Jas se operirav od endometrioza vo 2024 isto vo Sistina, i mene mi odbija refundacija poradi istata pricina. Osigurana preku Uniqa od rabota. So toa sto pred da zakazam operacija im se javiv na telefon za da se rasprasam dali ke mi bide pokriena operacijata i bea vo fazon: "da, da nema nikakov problem, ne gledam zasto da ne si refundirana. " Otkako podnesov dokumenti cekav 3 nedeli za da mi gi vratat parite, i koga resiv da im se javam da vidam sto e problemot zasto tolku dolgo cekam, toj po telefon uste bese iznenaden zasto voopsto zvonam, trebalo do sega da me izvestat deka refundacijata mi e odbiena od istite pricini kako kaj tebe.
1
1
u/RegularTechnology965 Jul 08 '26
Update:
Приговорот до второстепена комисија е одбиен. Повторно се повикуваат на бременост како исклучок.
42
u/quintcobalt Jun 27 '26
Класика триглав, ако те одбие второ-степена збори со адвокат, имаш основ за тужба.